Zorgverzekering


Oogkliniek De Horsten is een Zorginstelling. De behandelingen bij Oogkliniek De Horsten worden volgens de Zorgverzekeringswet vergoed. U hebt wel een eigen risico bij uw verzekering. Doorgaans wordt de nota door ons direct aan uw zorgverzekeraar gestuurd. Bij enkele verzekeringen gaat de betaling niet automatisch en dient u zelf de nota naar uw verzekering te sturen. Uw zorgverzekeraar zal vervolgens overgaan tot vergoeding volgens de Zorgverzekeringswet. Jaarlijks worden er door de zorginstellingen nieuwe overeenkomsten met de zorgverzekeraars afgesloten. Omdat het ingewikkeld is, leggen we hieronder uitgebreid uit hoe het systeem in elkaar zit en hoe een rekening is opgebouwd. 

brochure de zorgnota   Wat is een DBC of een DOT?

DBC:  Sinds 2005 is het Diagnose Behandel Combinatie (DBC) systeem van kracht. Via dit systeem worden in Zelfstandige Behandel Centra (ZBC’s) en ziekenhuizen de diagnose, de behandeling en de kosten vastgelegd. Binnen dit systeem wordt gewerkt met zorgproducten: alle activiteiten en verrichtingen die uitgevoerd worden om de diagnose te stellen en de behandeling uit te voeren, van de intake tot en met de laatste controle.

Er zit een minimale en maximale periode vast aan het ‘openen’ van een zorgproduct, minimaal 42 dagen en maximaal 1 jaar. Wanneer de gehele behandeling langer dan een jaar duurt, moet dit traject opgedeeld worden in meerdere facturen voor uw zorgverzekeraar. Wanneer de behandeling bv. maar uit 1 activiteit bestaat, dan krijgt uw zorgverzekeraar alsnog pas na 90 dagen een factuur en niet meteen. Welke zorgproducten door ZBC’s en ziekenhuizen in rekening kunnen worden gebracht wordt door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) bepaald.

DOT:  DOT staat voor “DBC Op weg naar Transparantie” en is een landelijk financieringssysteem wat in 2012 is gestart, met als doel het vereenvoudigen van het bovengenoemde DBC systeem en zo het declaratiesysteem van ZBC’s en ziekenhuizen te verbeteren.

Vergoeding

Zorgverzekeraars onderhandelen met ZBC’s en ziekenhuizen over de prijs, het volume en de kwaliteit van zorgproducten en daarmee bepalen de zorgverzekeraars of en waar uw behandeling wordt vergoed. Een zorgverzekeraar hoeft namelijk niet verplicht een contract te sluiten met alle ZBC’s en ziekenhuizen, waardoor het zo kan zijn dat in het ZBC van uw keuze uw behandeling niet vergoed wordt omdat er geen contract met uw zorgverzekeraar is. Oogkliniek De Horsten (ODH) heeft voor 2017 met alle Nederlandse zorgverzekeraars een contract afgesloten.

Basisverzekering:   Veel zorg die een ZBC of ziekenhuis verleent valt onder de basisverzekering. Wat er precies vanuit de basisverzekering wordt vergoed wordt door de overheid bepaald en is bij elke zorgverzekeraar hetzelfde. Omdat ODH met alle verzekeraars een contract heeft kunt u voor zorg vanuit de basisverzekering met elke zorgverzekeraar bij ons terecht. Wij dienen uw factuur rechtstreeks in bij de zorgverzekeraar waar u op de startdatum van uw behandeling verzekerd was, houd hier rekening mee. Een aantal zorgverzekeraars biedt budgetpolissen of selectieve polissen aan. In het geval van zo’n polis heeft uw zorgverzekeraar bij een beperkt aantal ZBC’s en ziekenhuizen zorg ingekocht en kunt u dus niet in elk ZBC en ziekenhuis terecht. Wanneer u naar een ZBC of ziekenhuis gaat waar de zorgverzekeraar geen zorg heeft ingekocht, dan moet u tenminste 20% van de rekening zelf betalen. Heeft u een budgetpolis en wilt u voor uw behandeling naar ODH komen, neem dan contact op met uw zorgverzekeraar voor meer informatie hierover.

Aanvullende verzekering:   Het is mogelijk dat bepaalde medische behandeling, zoals bijvoorbeeld een ooglidcorrectie, door uw zorgverzekeraar (deels) worden vergoed als u aanvullend verzekerd bent. Om meer te weten te komen over welke behandelingen hieronder vallen kunt u uw polisvoorwaarden controleren of contact opnemen met uw zorgverzekeraar.

Buitenlands of niet-verzekerd:   Wanneer u niet in Nederland verzekerd bent en bijvoorbeeld een buitenlandse verzekering heeft, dan kan ODH uw factuur niet rechtstreeks bij uw zorgverzekeraar indienen. U kunt wel gewoon bij ons in behandeling komen maar u ontvangt dan van ons zelf de factuur voor deze behandeling. Deze dient u dan zelf te betalen en in te dienen bij uw zorgverzekeraar, om de passende vergoeding alsnog te verkrijgen. De exacte kosten van de behandeling zijn vooraf niet te geven maar een indicatie is wel mogelijk, hiervoor verwijzen wij u naar onze lijst met passantentarieven. Klik hier voor de lijst met de zogenoemde passantentarieven 2017klik hier voor de lijst met de zogenoemde passantentarieven 2016

Verwijzing

Sinds enige jaren geldt dat de zorgverzekeraars voor vergoeding van uw behandeling een verplichte verwijsbrief van uw huisarts of een medisch specialist eisen. Deze verwijsbrief geldt voor één klacht. Wanneer u terugkomt met een nieuwe klacht dan heeft u een nieuwe verwijzing van uw huisarts of medisch specialist nodig.

Uitzonderingen zijn een oogheelkundige rijbewijskeuring en acute oogheelkundige zorg, hiervoor hoeft u geen verwijsbrief te regelen.

Eigen risico:   Als u naar ODH komt voor een afspraak, betaalt u altijd zelf uw eigen risico. Dit eigen risico is verplicht voor iedereen van 18 jaar en ouder, ongeacht of uw zorgverzekeraar de behandeling vergoedt. In 2017 geldt een verplicht eigen risico van €385 (met de mogelijkheid het risico vrijwillig te verhogen tot maximaal €875).

Second opinion:   U kunt bij ODH ook terecht voor een second opinion vanuit uw basisverzekering (als het om zorg gaat die vanuit de basisverzekering vergoed wordt.) U heeft hiervoor een verwijsbrief nodig van uw behandeld arts of van uw huisarts.

Opbouw factuur

Oogkliniek De Horsten zal na uw behandeling, of wanneer uw behandeling langer dan een jaar duurt tijdens uw behandeling, een factuur versturen naar uw zorgverzekeraar. Wanneer u buitenlands verzekerd bent versturen wij de factuur naar uzelf.

Op de factuur komt u een aantal termen tegen:

Afsluitreden:  De afsluitreden bevat een code voor alle mogelijke redenen voor het beëindigen van uw behandeling. Wanneer u nog in behandeling bent gaat het om een factuur voor een deel van uw behandeling.

Behandelaar:  Het behandelende specialisme. Bij Oogkliniek De Horsten is dit Oogheelkunde.

Declaratiecode:  Elke DBC heeft een declaratiecode. Deze code begint met 15 of 17 en bestaat uit zes cijfers met een verkorte omschrijving van de behandeling die u hebt ondergaan. De declaratiecode is een landelijke code en bepaalt de prijs van uw behandeling.

DBC-kosten:  Dit zijn alle kosten gemaakt door het ZBC of ziekenhuis voor de DBC.

DBC-honoraria:  Dit betreft de honoraria van de medisch specialisten betrokken bij uw behandeling. Hun tarieven zijn landelijk vastgesteld.

Hash-code:  Oogkliniek De Horsten declareert uw behandeling bij uw zorgverzekeraar. Dit wordt gedaan om de totale DBC te verzegelen en te beveiligen. Het declareren leidt tot een hash-code.

Indicatie machtiging:  N: er is geen machtiging aangevraagd voor uw behandeling. J: er is wel een machtiging aangevraagd voor uw behandeling. In dit geval heeft uw behandelend specialist een machtiging aangevraagd bij uw zorgverzekeraar om te beoordelen of uw behandeling wel of juist niet vergoed wordt vanuit uw polis.

Periode (start- en einddatum):  Elke DBC heeft een start- en een einddatum. Wanneer de diagnostiek, behandeling en eindcontrole zijn afgerond wordt de DBC gesloten en gedeclareerd. Waar nodig kan een vervolgtraject worden geopend, dat maximaal een jaar loopt.

Subtrajectnummer:  Wanneer een patiënt met een zorgvraag bij de medisch specialist komt, wordt in de DBC-registratie een zorgtraject geopend. In het zorgtraject worden alle uitgevoerde zorgactiviteiten of verrichtingen vastgelegd. Gedurende het behandeltraject kan tussendoor de geleverde zorg worden gedeclareerd. De periode van een zorgtraject waarover de geleverde zorg is gedeclareerd, heet een subtraject. Een zorgtraject kan dus bestaan uit één of meerdere subtrajecten.

Totaalbedrag:  Het totaalbedrag bestaat uit de optelsom van de DBC-kosten en DBC-honoraria.

Type diagnose:  Deze code geeft de diagnose weer waarvoor u behandeld bent.

Type verwijzer:  Deze code geeft aan door wie u bent verwezen naar Oogkliniek De Horsten. Let op: u kunt ook door een oogarts van ODH doorverwezen worden naar een collega-oogarts binnen ODH. Dit wordt ook wel een interne verwijzer genoemd.

Zorgtype:  Deze code geeft het type zorg weer dat u ontvangen heeft.

Aanvullende informatie

Bij vragen kunt u contact opnemen met Oogkliniek De Horsten. Bij voorkeur vragen wij u uw vraag per email te sturen naar info@oogkliniekdehorsten.nl.

Voor meer informatie kunt u de volgende websites bezoeken :

Uw zorgverzekeraar kan vragen naar de gegevens van onze kliniek. Wij zijn bij de zorgverzekeraar bekend onder de naam: Stichting Oogkliniek De Horsten te Wassenaar, AGB-code : 22220239