Afspraak en verwijzing


Voor patiënten:

U kunt een afspraak bij Oogkliniek De Horsten maken door onderstaand formulier in te vullen. Wij nemen dan binnen een werkdag contact met u op. Wenst u ons persoonlijk te spreken, belt u dan naar 070 7620300. Als u als huisarts of opticien een patiënt wilt verwijzen naar Oogkliniek De Horsten, dan kan dat via het verwijsformulier.

Afspraakformulier voor patiënten

Voorletters *
Achternaam *
Geslacht *
Geboortedatum
Uw E-mailadres *
Straat + Huisnummer
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer *
Zorgverzekeraar

Velden met * zijn verplicht.

 

Voor verwijzers:

U kunt een patiënt/ cliënt naar Oogkliniek De Horsten verwijzen door onderstaand formulier in te vullen. Wij nemen dan binnen een werkdag contact met uw patiënt/ cliënt op. Wenst u ons persoonlijk te spreken, belt u dan naar 070 76 20 300.

Verwijsformulier voor huisartsen en opticiens

Verwijzer gegevens:

Naam verwijzer *
Adres verwijzer *
Postcode en Plaats *
Tel.nr. verwijzer *
E-mailadres verwijzer *
Hoe wenst u bericht terug te ontvangen? *

Patiënt gegevens:

Geboortedatum patiënt*
Aanhef patiënt*
Naam patiënt*
Adres patiënt*
Postcode en Plaats*
Tel.nr. patiënt*
E-mailadres patiënt*
Reden verwijzing*
Medicatie*

Velden met * zijn verplicht.